Formulaire de Clôture de Dossier – Aucune Suite Possible
Ce formulaire est à remplir uniquement lorsque le patient ne peut pas être appareillé , ou qu'aucune suite sur le dossier n'est possible.

⚠️ Attention : Ce formulaire doit être rempli avec la plus grande rigueur. 
Toute information erronée ou incomplète pourrait entraîner une vérification auprès du patient et du centre auditif.

En cas d'erreur ou d'omission volontaire, nous nous réservons le droit de mettre fin immédiatement à notre partenariat.

Si le patient , ou le centre,  reprend contact après la clôture du dossier, vous devez impérativement nous en informer rapidement.  
Toute omission pourrait avoir des conséquences sur notre collaboration.

Merci de garantir un retour clair et sans ambiguïté.

1. Informations générales

*
*

Numéro de Tel : disponible dans l’email.
Un simple copier-coller suffit.


Si le patient n'est pas venu, merci de ne pas cocher cette case et de remplir le formulaire adapté en cliquant sur le lien reçu dans l’email.

2. Raison de l’impossibilité d'appareillage







3. Justification technique (obligatoire)*

*

Paragraphe

Si le patient est actuellement équipé d’appareils auditifs fonctionnels, merci d’indiquer ici la date d’appareillage.

Champ de date
 

4. Attestation de l’audioprothésiste

Vous attestez qu'aucune solution d'appareillage , ou toute autre suite de dossier n'est envisageable pour le patient concerné.

Nous nous réservons le droit de contacter le centre auditif ainsi que le patient afin de vérifier l'exactitude des informations fournies.
Si, après vérification, il apparaît que le patient aurait pu bénéficier d'un appareillage , ou d'une quelconque suite de dossier, nous nous réservons le droit de mettre fin immédiatement à notre partenariat.

Il est donc impératif que le retour soit clair et sans aucune ambiguïté.
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