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Demande de Révision de la Date de Facturation
Nom de l’audioprothésiste :
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Nom du patient :
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Numéro de Tel du patient :*
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Numéro de Tel : disponible dans l’email.
Un simple copier-coller suffit.
Date de l’appareillage :
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Date de l’appareillage :
Motif de la Contestation :
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Date de Facturation Souhaitée :
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Date de Facturation Souhaitée :
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+33-0177381711